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告知義務違反したらどうなる?おさえておくべき医療保険の審査内容

保険を申し込む際に、健康状態を保険会社に伝える「告知」。

告知の内容次第では保険契約を断られることもあり、告知内容に誤りがあれば保険金が支払われないこともあります。

医療保険の告知義務とは何なのか、そしてどんなことに注意しなければならないのか、しっかり理解しておきましょう!

告知とは、保険加入時に健康状態や職業を申告すること

告知とは、その保険に申し込むときに、被保険者の健康状態を保険会社に書面で申告することです。

また、健康状態以外にも名前、生年月日、職業、身長や体重についても記入を求められます。

保険会社は申込者の告知によって審査を行い、場合によっては保険の引き受けを拒否することもあります。

告知項目は「3か月以内」「5年以内」「2年以内」の3種類

健康状態についての告知項目は、治療歴についての期間を区切っての設問に「はい」「いいえ」で答えることになります。

例を挙げると、

  • 最近3か月以内に医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。
  • 過去5年以内に病気やケガで手術や入院をしたことがありますか。
  • 過去2年以内の健康診断や人間ドックで、異常を指摘されたことがありますか。

というようなものです。

上記の設問にすべて「いいえ」であれば問題ありませんが、「はい」の場合はその詳細の申告を更に求められることになります。

博士、でも風邪をひいて医師の診察を受けるとか、健康診断で「要精密検査」と言わることって、よくありますよね?
そんなことでも保険に加入できなかったり、不利になったりするのでしょうか?
早とちりしてはいかんぞ。
「はい」と答えたからといって、保険に加入できないと即決まるわけではないんじゃ。

告知内容次第では、追加で資料を求められることも

保険の告知は、被保険者本人が「告知書」という文書に記入することで成立します。

自己申告の「告知書」の提出だけで済むこともありますが、その「告知書」の記入内容によっては、追加で健康診断書や人間ドックの結果表の提出を求められたり、受診を求められたりすることもあります。

ケースバイケースですが、例えば風邪にかかって医師の診察と投薬を受け完治しているとか、健康診断で異常を指摘された後の精密検査で「異常なし」の診断が出ている場合は、不利になることはまずないと思われます。

あくまでも、「風邪で合計2日通院しました」だとか「精密検査を○月○日にうけ,異常ありませんでした」ということなどを追加で記入しなければならないということなのです。

精密検査で異常があれば契約上不利になることもありえますが、健康診断で引っかかっても精密検査で「異常なし」であることを確認できれば、通常は問題とされません。

生命保険会社ごとに告知条件の厳しさが違う?

保険会社1社に申し込んだけれど、審査の結果、保険の引き受けを拒否され保険に加入できなかった、ということがあってもすぐに諦めることはありません。

実は、告知条件や引受の審査基準は保険会社や保険商品によって異なるためです。

A社では告知にひっかかって加入できなかったが、B社の医療保険には加入できたというようなことは、決して珍しい話ではないのです。

それじゃあ、告知にひっかかった人は、次はどんな保険会社を選べばいいんですか?
保険会社はたくさんあるから、自分に合ったものを探すのは難しいですよ。
うむ。
そういうときは、保険料の割高な商品を探してみてはどうかのう?

告知条件は保険会社(保険商品)によって異なる

保険は、加入者全員から保険料を集めて、その中の一部の人に万が一のことがあったら、保険金を支払うという相互扶助の理念で成り立っています。

ですから、保険会社からして保険金を支払う可能性が高い、加入のハードルが低い保険ほど保険料が割高になる傾向があります。

1社の告知にひっかかった人は、その保険会社よりも保険料は高くなるけれど加入の告知のハードルが低い商品で審査を申し込むと、加入できる可能性があがります。

告知条件新キュア
(オリックス生命)
新EVER
(アフラック)
新健康のお守り
(損保ジャパン日本興亜ひまわり生命)
最近3か月
以内
診察・検査・投薬・治療入院・手術をすすめられたことがあるか今後3か月以内の入院・手術の予定
過去5年
以内
手術
連続7日以上の入院
所定の病気での診察・検査・投薬・治療
所定の病気以外で通算して7日以上の診察・検査・投薬・治療
手術
連続7日以上の入院
所定の病気での診察・検査・投薬・治療
所定の病気以外で通算して7日以上の診察・検査・投薬・治療
がん・上皮内がん
・肝硬変で医師の診察・検査・投薬・治療
過去2年
以内
健康診断・人間ドックで所定の臓器または検査項目で異常健康診断や人間ドックで異常
診察・検査をすすめられた
7日間以上の診察・検査・治療・投薬
入院・手術
現在手や足の欠損、背骨や視力・聴力などに障害
保険料1,582円1,609円1,692円

※表中の告知条件は、特にことわりの無い場合は、「○○がある」ということ。
※保険料は30歳男性、入院給付金日額5,000円コース、終身払いの月額保険料。先進医療特約を付加。
保険各社HPより

上の表から、新キュア<新EVER<新健康のお守りの順で告知条件が易しくなってますが、同じ順番で保険料が割高になっていることが分かります。

なお、今回は「通常の医療保険」の中での告知条件を比較してますが、医療保険の中には持病がある人でも入れる医療保険として「引受緩和型保険」という保険があります。

審査基準が緩くなる分、保険料は通常の医療保険に比べると高額になります。

持病や過去の病歴があるけれど、だからこそその治療費を保険でカバーしたい、という場合には、検討してみると良いでしょう。

⇒「持病がある人の医療保険の選び方は?」の記事へリンク

医療保険見直し時の告知に関する注意点

医療保険に加入するというのも、人によっては難関なんですね…。
だけど、いったん医療保険に加入できれば、もう告知はいらないんですよね?
ところが、そうもいかんのじゃ。
一生同じ医療保険に加入し続けるならそのとおりなのじゃが、保険は見直すものじゃからの。

医療保険で再度告知が求められる状況としては、次の2つの場合が考えられます。

保険を見直して、新しい保険に加入する場合

保険会社各社とも、競争の中で次々に新たな魅力的な保険商品を開発しています。

また、医療の進歩により現在の医療保険の保障内容ではカバーされない治療を受ける可能性もあります。

年齢を重ねると、より健康リスクを感じて新たな保険への乗り換えや、既に加入している保険を見直したりすることもあるでしょう。

どのような理由でも新たに保険に加入する場合は再度告知が必要となります。

先の保険に加入してから見直しまでの期間に治療を受けたり持病を持ったりしたことによって、新たな保険に思うように加入できない可能性があるので気に入った保険があったからといって、先に保険を解約してはいけません。

保険の契約転換制度を利用する場合

保険の転換とは、すでに加入している保険を解約して、その時に生じるお金で同じ保険会社の別の保険商品に加入することです。

保険転換を利用すると、保険に新規加入するよりも保険料が安くなるなどといったメリットがあるのですが、ここでも再度の告知が必要となります。

もちろん、告知をしなければ、保険の転換はできません。

病歴を隠して告知違反をすれば給付金がもらえない可能性も

ところで、告知って自己申告なんですよね?
それじゃあ、持病があっても全部「いいえ」って答えて、「何の問題もない健康体です」ってウソをついちゃダメなんですか?
なんてことを言うんじゃ!人として嘘がまかり通る道理はないじゃろ。
万が一その医療保険に加入できたとしても、いざ保険金支払いのときには保険会社が調査するんじゃ。

告知義務違反で保険契約解除となると、保険料は戻ってこない

虚偽の告知で告知違反とみなされた場合、保険会社は保険契約を解除できることが約款で定められています。

告知は自己申告ですが、保険会社は〈保険の加入時〉〈保険金の請求時〉の2つのタイミングで告知内容の調査を行っています。

〈保険の加入時〉に行う告知は自己申告ですが、〈保険金請求時〉には、医師の診断書から病院のカルテまで、さまざまな情報について入念に調査が行われることもあるのです。

その調査の中で告知違反が発覚してしまうと、約款に従って保険会社は保険契約の解除を行うことになります。

告知義務違反で契約解除されるとその保険は消滅し、それまで支払った保険料は戻ってきません。

保険解除って、怖いですね!
私もウソはつかないけど、自分の病歴や入院歴なんて正確には覚えてないしな…。
うっかり間違って告知違反になってしまったら、どうしたらいいんですか?
やはり、その間違いを自覚した時点で申告した方が良いの。

うっかり告知義務違反が分かったら、すぐに保険会社へ連絡を

手術時期や入院期間、また既往の病名などを間違って告知してしまうことはありますよね。

その場合でも、告知義務違反であることには変わりはなく、保険会社によっては保険契約の解除となる可能性があります。

もし自身の告知に間違いがあることが発覚したら、保険会社の担当者に電話などですぐに連絡しましょう。

告知の間違いの大きさによっては、保険会社によって保険内容が見直されることもあるかもしれません。

ですが、手術や入院の時期が少しずれていた程度なら、問題なく契約が続行する可能性が高いです。

どちらにせよ、いざ保険金支払事由が発生して保険金請求、というときに告知義務違反が発覚するという最悪の事態は回避できます。

「告知義務違反は2年たてば大丈夫」とは言いきれない

「告知義務違反は2年で時効のため、告知でウソをついても契約から2年経過すれば大丈夫」という意見を目にしたことがあるかもしれません。

確かに、約款では「契約が2年間有効であれば、保険会社は契約解除できない」という条項があります。

この条項をそのまま読めば、告知義務違反をしても2年間隠し通せば保険解除されない、という意味にも取れますね。

しかし約款には他に、この考えを正す条項が2点あります。

①2年以内に保険金支払事由が生じていた場合、その給付金請求をしていなくても、2年経過後でも保険会社は契約を解除できる。

2年の間に手術や入院など、保険金支払いが発生するようなことがあったら、それを隠していても、2年時効は効かなくなるということですね。

それでは2年間無事であれば良いかというと、そうも言えないのです。

②詐欺や保険金の不法取得目的のために契約締結されたと保険会社が見なした場合、保険会社は契約を無効にできる。

わざと嘘をついて契約したと保険会社が判断し契約無効となった場合も、それまでに払い込んだ保険料は戻ってきません。

まとめ

  • 告知とは、健康状態などを自己申告で記入するもの
  • 告知の厳しさは、保険会社によって違う
  • 医療保険の見直しの際には再度告知が必要なので注意
  • 告知義務違反の場合は保険解除され、支払った保険料は戻ってこない
やっぱりウソはいけないんですね…。
うむ。保険は金融商品の一種。金融の世界は、信用が第一じゃからの。
年齢や身長、体重もきちんと正確に申告せねばならんぞ。保険の営業担当者もしっかりチェックしておるからの。
体重まで?ひえー。

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